お問い合わせ

以下のフォームより、必要事項を入力の上、送信してください。

    • お名前(漢字)
      必須
    • お名前(ひらがな)
      必須
    • お電話番号
      必須
      ※市外局番からご入力ください。※携帯電話可
    • メールアドレス
      必須
      ※半角英数字でご記入ください
      ※携帯電話のメールアドレスをご利用の場合、必ずドメイン指定の解除を行ってください。
    • 都道府県
      必須
    • ご希望連絡方法
      必須

      ※ご連絡が取れなければ、ご指定の方法以外で連絡することがあります。予めご了承ください。
      ※3日以上経ってもメールの返信がない場合は、大変お手数ですが再度お問い合わせいただくか 0120-905-959 までお知らせください。
    • 電話でご相談希望時間帯
      ※電話でのご相談は原則として平日の9時半から17時半となります。
      この中で時間帯のご希望があればご記入下さい
    • 労災認定はされていますか？
      必須
    • お問い合わせ内容
      ※現在の状況やアスベスト（石綿）による健康被害の症状やアスベストにばく露した勤務先などをご記入ください。
      ※病状、労災認定された事業所名、業務内容、従事された時期・期間などをご記入下さい。