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歳 |
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| 雇用形態 |
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| 雇用形態(その他記入欄) |
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| お仕事の内容 |
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| 勤務先の会社名 |
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| 会社名(ふりがな) |
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| 入社年月 |
月がわからない場合は年だけでも結構です。 |
| 退職年月(退職者のみ) |
月がわからない場合は年だけでも結構です。 |
| 給与月額(額面) |
万円 |
| 固定残業代の有無 |
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| 固定残業代の金額(ある方のみ) |
万円 |
| 毎月支払われている残業代(月額の平均金額) |
万円 支払われていない場合は「0」とご記入ください。 |
| 1週間の平均残業時間 |
時間 |
| 労働時間等を証明するもの |
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| 労働時間等を証明するもの(その他記入欄) |
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